Проводя подробный обзор литературы, посвященной психотерапии фобий, Дж. В. Эндрюс (Andrews) указывает: «Похоже, что фобии состоят из двух главных компонентов — избегания и зависимости». Для борьбы с этими стремлениями он рекомендует использовать подход, также состоящий из двух элементов. Первым элементом лечебной стратегии является поддержка, которую врач должен оказывать пациенту, страдающему фобией: это является дополнением к зависимости, которая свойственна таким пациентам. Однако наряду с таким поддерживающим отношением врач вводит совершенно новый элемент: он начинает использовать свою ведущую, направляющую и помогающую роль для того, чтобы заставить пациента стать более уверенным в себе и бороться со своими страхами целенаправленно. Таким образом, этот метод поощрения является лобовой атакой на избегание, которое являлось главной стратегией фобии до начала лечения.
Опытный врач охотно согласится с утверждениями Эндрюса. У каждого, кто наблюдал достаточное количество людей с серьезными фобиями, складывается впечатление, что большинство из них не просто страдают нервными расстройствами, а являются психически больными людьми. Они строго придерживаются двух неправильных мнений: а) мир слишком велик и опасен для них, и его необходимо изменить; б) они не могут справиться с этим в одиночку и, следовательно, отчаянно нуждаются в согласии, любви и поддержке других людей для того, чтобы принять самих себя и хотя бы как-нибудь существовать в этом мире.
Действительно, все серьезные фобии имеют в своей основе множество страхов, а не какой-то один, заставляющий людей обращаться за помощью. Люди, страдающие такими фобиями, требуют определенности в мире, в котором никто из нас не может найти ничего абсолютного или определенного. Кроме того, что они обвиняют Вселенную в том, что она так жестко поступает с ними, они осуждают себя за неспособность успешно справляться с этим. Их отношение к жизни так же нереалистично, как и отношение людей, страдающих галлюцинациями и кататонией, и других, не способных быть устойчивыми к фрустрации, рисковать и находить какое-то счастье для себя в этой сложной игре жизни.
Можно ли облегчить состояние таких людей? Да, конечно. Складывается впечатление, что большинство из них избавляются от своих специфических фобий без всякого лечения. Например, некоторые из них боятся ездить на машине. Если им приходится делать это, чтобы поехать на работу или встретиться с любимой девушкой, то они заставляют себя думать и действовать вопреки своим страхам. После такой полной победы эти люди порой даже забывают, что их когда-то беспокоили эти страхи.
В основе фобий обычно лежит то, что Л. Брегер и Дж. Л. МакГоф назвали «рядом центральных стратегий (или программ), которые являются ведущими в адаптации человека в окружающей среде», или, словами Эндрюса, «они возникают не вследствие единичного, обособленного переживания, которое дает начало столь же обособленной привычке, но как проявление гораздо более широкого ряда моделей, управляющих избеганием». Следовательно, очень часто избавление от определенного симптома не так уж помогает таким пациентам, так как они легко могут, а чаще всего так и бывает, начать бояться любого другого неопасного объекта или события. Реальное лечение обычно состоит в том, чтобы человек, страдающий фобией, понял, что на самом деле на свете нет ужасающих или непоправимых вещей. Следовательно, почти всегда страх уменьшается, но фобия не исчезает, и лечение остается неполным.
В рационально- эмоциональной терапии делается попытка заставить клиента рассердиться на свою фобическую реакцию, чтобы преодолеть лежащие в ее основе проблемы, а не просто ведется борьба с симптомами. Но по опыту известно, что многие пациенты не желают идти этим путем; так что их обучают методам преодоления. Таким образом, им предоставляется выбор между работой лишь над существующими в данный момент симптомами или работой над их склонностью к созданию фобий. Врач старается убедить их выбрать последний, более глобальный подход; но если они этого не сделают, он примет выбор этого ограниченного лечения философски.
Приведем несколько случаев, чтобы показать, каким образом проводится рационально-эмоциональная терапия фобий. Пациентка, 27-летняя стенографистка, занимала должность ниже своих умственных способностей и образования, потому что чувствовала себя «грязной», посещая определенные места в городе, например, метро и разные части города. Следовательно, ей приходилось искать работу поблизости от своего дома. Несмотря на то, что она была привлекательна и имела нормальные сексуальные желания, она редко ходила на свидания, так как люди, с которыми она встречалась, настаивали на посещении мест, в которых она не могла находиться или ей приходилось говорить о своих мыслях по поводу «грязи», что она делала неохотно. Она целиком зависела от родителей с тех пор, как столь сурово ограничила свою жизнь, поддавшись своей фобии. Она нормально общалась с людьми, которые работали вместе с ней в офисе, но у нее не было настоящей социальной жизни из-за собственных ограничений.
В случае с этой пациенткой я использовал ряд методов, к которым часто прибегают в рационально-эмоциональной терапии. Прежде всего, я был в высшей степени активно-директивным. Вследствие целенаправленного опроса я вытянул из пациентки факты относительно ее проблемы, а также краткую историю ее жизни, из которой следовало, что она всегда была застенчивой и склонной к уединению, но что ее страх «загрязнения» возник лишь тогда, когда она столкнулась с тремя проблемами: свидания; мастурбация; успеваемость в школе.
Она выросла в строгой семье методистов и считала, что во всем должна достичь успехов, а также быть сексуально «чистой». Ее требования к себе в то время были обременительны и, не желая смотреть правде в глаза, она нашла оправдания. Что определенные люди и места «загрязнены» — для того чтобы избежать опасности и не мучиться из-за мастурбации. Годы шли, ее попытки защитить себя от жизненных проблем приводили к новым неудачам, так как она не могла ходить на свидания, посещать колледж. Она могла только работать на низкооплачиваемых работах — она наказывала себя все более сурово и чувствовала себя полной неудачницей. В конце концов, она стала осуждать себя за свои «дурацкие» симптомы и стала ценить себя еще меньше, чем прежде.
В ходе работы с этой пациенткой ей объяснили, что фобии приходили и поддерживались за счет ее чрезвычайного страха испытать неудачу и получить неодобрение со стороны других. Ее основные ценности в этом отношении подверглись контратаке. Я настойчиво убеждал ее не строить самооценку на основании успехов в личной жизни и работе. Я доказывал ей, что она может полностью принимать себя, даже если у нее нет заметных успехов в этой области и даже если она никогда не пользовалась особым успехом среди других людей. Я показал ей, насколько невежественны ее старые религиозные представления о сексе и что неправильно избегать мастурбации до тех пор, пока она не станет ходить на свидания. Я постоянно указывал ей на то, как она продолжала ругать себя за эту фобию. Я настойчиво убеждал ее в том, что, насколько бы ни были мучитeльными ее симптомы, она не должна винить себя за них и что ей лучше прекратить осуждать себя за это беспокойство, если она хочет преодолеть его.
Между этой женщиной и мной не было близких отношений. Я был скорее учителем и встречался с ней 1 раз в три недели (так как у нее были финансовые проблемы и она не хотела залезать в долги, оплачивая лечение). Но я был достаточно настойчив и недвусмысленно дал ей понять, что если она поверит мне и будет следовать моим указаниям, она сможет преодолеть свои фобии. В этом смысле я позволил ей зависеть от меня, хотя и временно.
С самого начала я сказал ей, что смысл рационально-эмоциональной психотерапии состоит в том, что она не должна нуждаться ни во мне. ни в ком бы то ни было, но должна стать вскоре способной самостоятельно думать за себя и следовать собственным наклонностям. Как это обычно случается при использовании рационально-эмоциональной терапии, ей было показано, что я принимаю ее безоговорочно, с ее глупыми мыслями и дурацким поведением, и что я не собираюсь винить ее, чтобы она ни сделала и как бы плохо она ни реагировала на лечение. Отношения переноса между мной и этой пациенткой не вполне соответствовали тем, что подразумевают под этим термином большинство школ, но она стала смотреть на меня как на человека, на которого она может положиться и который безоговорочно примет ее несмотря на все прошлые помехи и неудачи.
Она получала четкие домашние задания, целью которых было деидеологизировать ее и заставить разрушить привычные модели. Так, ей приходилось совершать прогулки в определенные части города, которые она считала загрязненными; разговаривать с людьми, которых она боялась; переезжать с одной квартиры на другую; посещать мероприятия, на которых могли появиться «загрязненные» люди. Когда она не выполняла эти задания (что было довольно часто на первых порах), я спокойно и без раздражения просил ее посмотреть на те мысли и предложения, которые не дали ей сделать это. Вот пример нашего диалога. когда я настойчиво советовал переехать с квартиры родителей, а она этого не сделала:
— Ты вчера переехала, как мы договорились?
— Нет, я живу все там же.
— Почему? Что ты себе говорила в оправдание?
— Я была слишком усталая.
— Ты хочешь сказать, ты сказала себе: «Я слишком устала, чтобы переезжать сегодня»?
— Да.
— Но это очевидная неправда. Минуту назад ты сказала, что хорошо себя чувствовала, проснувшись в то утро, и что ты со вершила длительную прогулку.
— Да, это так, но я не чувствовала себя способной к переезду.
— Почему?
— Потому что там, где я живу, у меня есть друзья.
— А тебе трудно будет завести друзей там, куда ты переедешь?
— Да.
— Но ты же можешь завести новых друзей там, куда ты пере едешь, и поддерживать отношения со старыми, не так ли?
— Да, я могла бы.
— И что же?
— Я думаю, я сказала себе то, что мы обсуждали в прошлый раз.
— И что же это?
— У меня не получится завести новых друзей. А этих людей я уже знаю, и похоже, что нравлюсь им. Так зачем рисковать. О, вы знаете...
— Зачем рисковать чем?
— Ну... а вдруг не получится?
— Ах, да, опять! Опять ты за старое. «Если я в новом месте попробую общаться с новыми людьми, я могу потерпеть неудачу. И это...»
— О, и это будет ужасно.
— Верно, это то, что ты сказала себе. Но будет ли это? Если бы ты попробовала завести новых друзей, а они не приняли бы тебя на новом месте, разве это было бы столь ужасно?
— О. нет. Не столь ужасно, я думаю. Но это казалось мне та ким ужасным вчера.
— Тогда все ясно. Тебе это всегда будет казаться ужасным до тех пор, пока ты не посмотришь на чепуху, которую ты говоришь себе, и не спросишь себя: «Почему это должно быть ужасно? Допустим, у меня не получится так просто завести друзей на новом месте. Разве из-за этого стоит распускать нюни?»
Работая с ее домашними заданиями, я продолжал обсуждать темы: что не будет ничего ужасного, если она потерпит неудачу; ей не следует ненавидеть себя как человека, если она ьедет себя неуместно; она не является ужасным человеком, потому что у нее неприятные симптомы; и она не должна быть наказана за то, что она такая глупая. Я заставлял ее обращаться к вопросу и бороться с собственной негативной самооценкой и показывал ей, как следует думать с научной точки зрения, оценивать свое поведение объективно и как прекратить давать себе оценку лишь в случае неудачи.
Таким образом, сперва я научил ее относиться к себе благосклонно, даже когда ее поведение было характерно для человека с фобией. Как только она перестала винить себя, она стала выполнять домашние задания, направленные на избавление от фобии. Затем у нее это получалось все легче и причиняло все меньше боли. И, наконец, ей стало нравиться выполнять некоторые из них, и это стало для нее привычным делом. Например, она открыла для себя, что свидания с мужчинами являются абсолютно новым опытом для нее. Затем ей стали нравиться эти свидания, она стала более разборчивой, назначая их, и стала чувствовать себя беспокойной и незанятой, когда выдавался свободный вечер и у нее не было назначено романтических встреч. Однако, когда у нее появился постоянный мужчина, она прекратила это и довольствовалась тем, что виделась с ним несколько раз в неделю, занимаясь остальное время другими делами.
Поначалу этой женщине было чрезвычайно сложно ступать на «загрязненную» территорию, и она часто возвращалась к тому, что пряталась в безопасных местах. Затем она стала прибегать к «очищающим» мероприятиям почти по расписанию: занимаю одну территорию на этой неделе, другую — на следующей и т. д.
После двух месяцев такого регулярного очищения, она активизировала свои действия, направленные на избавление от фобии. Она стала осознавать, что никакая территория не может быть грязной сама по себе, что это были только ее мысли. Она сразу стала бывать везде, где только могла, и за 10 дней посетила все дотоле запрещенные места. Несколько недель спустя она решила, что вылечилась от боязни «загрязнения», и стала работать над различными тревогами, которые беспокоили ее в меньшей степени, в том числе над страхом перед сексом. После 45 сеансов психотерапии (которые длились в течение 13 месяцев) она практически избавилась от фобий, собиралась выйти замуж и считала, что вылечилась. Я встречался с ней несколько раз в течение последних лет по поводу ее проблем с мужем и его семьей, и она казалась абсолютно лишенной всяких страхов и достигшей более чем средних успехов в плане приспособленности к жизни. У нее все еще была определенная склонность воспринимать многие события серьезнее, чем они были на самом деле, но она быстро принималась за борьбу с большинством из таких стремлений и делала это успешно. Ее муж (которого я также видел несколько раз) считал ее очень сильным человеком; но я чувствовал, что ей все же сложнее, чем большинству людей, что она до сих пор испытывает трудности, сталкиваясь со многими ситуациями, но все же ведет себя удивительно хорошо для человека, который недавно был так сильно обеспокоен. Рационально-эмоциональная терапия подходит далеко не для всех людей, страдающих серьезными фобиями. Многих бывает просто невозможно убедить чем-то рискнуть и доказать себе, что от этого мир не обрушится им на голову. Но в случаях с некоторыми пациентами атаки на их перфекционизм, производящиеся с помощью направленных и философски обоснованных домашних заданий, дают ощутимый эффект, а также довольно хорошо работают в случаях, которые вообще не поддаются лечению более пассивными и общепринятыми методами.
