13. КОГНИТИВНЫЙ ПОДХОД И БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Многие виды когнитивно-бихевиоральной терапии существуют уже долгое время. Так, Альфред Адлер был одним из первых, кто считал психотерапию не только лечением, но и обучением. Конечно, он использовал когнитивные методы, как и Пол Дюбуа. Найт Данлэп (Knight Dunlap) в начале 1930-х годов разъяснил когнитивно-бихевиоральные (и одновременно антифрейдистские и антипсиходинамические) теории создания и поддержания дисфункциональных привычек. В последние годы многие когнитивные терапевты работали в этом направлении. Отметим некоторых: Аарон Т. Бек, Рогелио Диас-Гуэррера (Rogelio Diaz-Guerrera), Джон Доллард (John Dollard) и Н. И. Миллер (N. E. Millard), Виктор Франкл, Александр Херцберг (Alexander Herzberg), Глен А. Холланд (Glenn A/ Holland), Ллойд И. Хомм, Джордж Келли, Арнольд А. Лазарус, Перри Лондон, Девид Б. Линн (David B/ Lynn), Адольф Мейер (Adolph Meyer), И. Л. Филлипс, Джулиан Б. Роттер (Julian B/ Rotter), В. С. Саакян, Эндрю Сольтер (Andrew Salter), Фредерик С. Торн, Даниэль Н. Винер и Дональд Р. Стипер.

Я сам начал использовать когнитивно-бихевиоральную терапию в 1955 году, когда разочаровался как в классическом фрейдистском подходе, так и в психоаналитических методах терапии, которые я использовал к тому времени уже более пяти лет. Я обнаружил, что традиционные психодинамические методы ведут по неправильному пути и неэффективны. Терапия, опирающаяся на связи стимула и реакции, созданная на основе теорий Мери Ковер Джонс (Mary Cover Jones) и Б. Ф. Скиннера, кажется мне слишком атомистической и ограниченной. Так я придумал рационально-эмоциональную психотерапию — соединение разумного анализа основной системы ценностей клиента и механизма обучения клиента методу оспаривания и уничтожения иррациональных философских посылок. Неотъемлемой частью моего метода стали десенсибилизирующие упражнения и задания, с помощью которых клиент может более эффективно оспаривать свои вызывающие отклонения посылки и научиться не драматизировать, а принимать реальность. Вскоре я обнаружил, что рационально-эмоциональная терапия гораздо более эффективна, чем психодинамический анализ, и требует гораздо меньше времени и сил на терапию. Она опирается на фундаментальный принцип: люди не пассивно приучены или подготовлены к нарушениям ранними детскими переживаниями, как утверждают фрейдисты, а активно принимают или отвергают обучение внешнего мира. Более того, люди постоянно преобразуют себя с помощью своих саморазрушающих идей и могут разубеждать, переобучать и перевоспитывать самих себя так, что все: их мышление, эмоции и поведение — значительно изменятся. Несколько лет спустя я изложил эти принципы и начал клинически проверять эту гипотезу. Стали появляться практические доказательства этого подхода, в том числе исследования Т К. Барбера, В. Карлсона, К. В. Эриксена (C. W. Eriksen), М. К. Молтсби мл., Нила И. Миллера, Милтона Рокича (Milton Rokeach) и Э. Вельтена.

Рационально-эмоциональная терапия создавалась не только как когнитивно-эмоционально-поведенческий метод рассмотрения отклонений в поведении, но и как один из видов бихевиоральной терапии. В этом качестве ее рассматривали многие авторы, в частности Ганс Айзенк, Ллойд И. Хомм, Р. Р. Потташ и Дж. И. Тайлор, Джозеф Вольпе и Арнольд А. Лазарус. Ее применяют множество американских и зарубежных терапевтов, есть учебный центр и специальная начальная школа. Этот вид терапии является одним из видов когнитивно-бихевиоральной терапии, которая занимает важное место в современной жизни, и значительно отличается от старых психодинамических методов лечения. На мой взгляд, психиатрам и психологам для работы с постоянными клиентами целесообразнее использовать его, а не большинство терапевтических техник, основанных на связи стимул-реакция (S - R).

В последнее время все больше обычных бихевиоральных терапевтов добавляют когнитивные элементы в свои S–R-формулировки и упражнения. Лазарусу процедура десенсибилизации Вольпе показалась такой неэффективной и скучной, что он назвал свой метод лечения «широким спектром бихевиоральной терапии» и добавил к своему терапевтическому арсеналу ролевую игру, рационально-эмоциональную дискуссию и другие философские техники. Хотя Вольпе был сильно недоволен идеей «саморазвивающейся» методологии, некоторые ведущие практикующие врачи этого направления, например Джеральд Девисон и Джозеф Каутела, в своей клинической практике гораздо ближе к Арнольду Лазарусу, чем к Джозефу Вольпе.

Большинство «ортодоксальных» терапевтов бихевиорального направления, независимо от того, осознают они этот факт или нет, используют когнитивные (и эмоциональные) техники вместе со своими процедурами «обратного обусловливания». Ф. X. Кенфер (F. H. Kanfer) и Дж. С. Филипс (J. S. Phillips) отмечают, что из трех обычно используемых видов бихевиоральной терапии - побуждающей, повторяющей, оперантной - только последняя действительно относится к S - R - типу, и только она похожа на методы, используемые при обучении животных. Первый вид терапии включает в себя «подкрепление изменений в установках и образе мышления пациента», а второй вид «дает возможность пациенту оценить свои проблемные действия и опробовать новые ответные реакции, не опасаясь травмирующих последствий». Заметьте серьезный скрытый когнитивный смысл!

Б. М. Браун (B. M. Brown) в течение двух лет наблюдал за тем, как Джозеф Вольпелечит своих пациентов. Он сообщает, что терапевт неоднократно советовал клиентам «выступать за свои права». По его наблюдениям, обучающий метод отстаивания «часто заключается в том, что доктор Вольпе говорит пациенту, что и как сказать», а замечания Уолпа «определенно показывают, что познание происходит во время процедуры десенсибилизации, что у пациента часто есть идеи, показывающие базовые установки, касающиеся предмета фобий, и что пациент, осознавая идеи и видя, что они являются преувеличением или искажением, может выбрать стиль мышления, который больше соответствует реальной ситуации».

Другие авторы (Л. Брегер (L. Breger) и Дж. Л. МакГоф (J. L. McGaugh), Сесил X. Патерсон, М, X. Кляйн (M. H. Klein), А. Т. Дитман (A. T. Dittman), М. Б. Парлофф (M. B. Parloff) и Мертон М. Гилл (Merton M. Gill )) выделили когнитивные элементы и элементы межличностных отношений в предположительно бихевиоральной терапии S-R - типа. Альберт Бандура и Р. Б. Сло-ан указали, что в любом виде терапии, не исключая бихевиоральную, может действовать подкрепление, так как оно подталкивает клиента подражать поведению терапевта и принять его ценности. Даже самые осторожные и «недирективные» терапевты, как показал Р. Розенталь (R. Rosenthal), помогают своим клиентам измениться, убеждая их принять систему ценностей терапевта.

Бихевиоральная терапия S-R -типа работает еще и ПОТОМУ что она порождает у клиента позитивное ожидание или «надежду». Благодаря когнитивному убеждению, что десенсибилизация «научна» и будет работать, клиент может «позитивно мыслить» о себе и, благодаря самоубеждению, может заставить ее работать.

Все больше и больше терапевтов убеждаются в том, что S-R - терапия все-таки совместима с психодинамическими процедурами, но, в сущности, дополняет когнитивные методы. Практикующие РЭТ врачи обнаружили, что клиентам можно показать, как самостоятельно использовать принципы подкрепления, чтобы бихевиоральная терапия стала когнитивно саморегулируемой. Дэвид Примэк выдвинул гипотезу о том, что хотя поведение низших животных в большей степени формируется при помощи первичного подкрепления, например, пищи и питья, поведение людей вполне можно подкреплять любым действием или процессом, если они посчитают, что он принесет большее удовлетворение, чем другой. Таким образом, Ллойд И. Хомм и его коллеги обнаружили, что даже маленькие дети будут выполнять достаточно неприятное задание, например, тихо и внимательно слушать учителя, если им сказали, что их скоро вознаградят относительно приятной деятельностью, например, лазаньем по канату во время перемены.

В РЭТ мы часто заставляем клиентов выполнять «неприятные» задания, например, доделать итоговую контрольную работу или сходить к зубному врачу. При этом обязательно составляется список гораздо более «приятных» мероприятий, например, разговор с друзьями или просмотр фильма, которыми клиент сможет заняться только после выполнения предыдущего «неприятного» задания. Таким образом, теория и практика подкрепления находят свое применение, но только когда они специфично связаны с когнитивной терапией.

Хотя бихевиоральная терапия уходит своими корнями в ранние работы Ивана Павлова и Джона Б. Уотсона (John B. Watson), ее стали широко использовать как инструмент психотерапии совсем недавно, во многом благодаря работам Б. Ф. Скиннера, Ганса Айзенка и Джозефа Вольпе. Она может многое предложить психотерапевтам, и есть все основания верить, что ее методы получат широкое распространение. Однако даже Иван Павлов, ее главный создатель, подчеркивал важность когнитивного фактора или так называемой второй сигнальной системы при обучении людей. Важно помнить, особенно если предстоит развивать исчерпывающую теорию и практику психологического лечения, что человек — это вид животного, поведение которого стало как условно-рефлекторным, так и когнитивным. Человек не только способен к мышлению высшего уровня, но и часто думает о своем мышлении и обладает уникальной способностью и бихевиоральная терапия постоянно формироваться и обучаться (перестраиваться и переобучаться). Поэтому понимание и применение бихевиоральной терапии S- R - типа — важная, но не достаточная часть гибкой методологии терапевта. Желательно применение когнитивно-бихевиоральной терапии отдельно и вместе с другими техниками, которые могут оказаться полезными при работе с конкретным клиентом, например эмоциональными, экспериентальными или заимствованными из терапии отношений.