Трудные пациенты

Некоторые пациенты представляют особую трудность для начинающих психотерапевтов. Давайте рассмотрим некоторые типы трудных пациентов:

1. Спорящий пациент. Вы ощущаете антагонизм в ваших пациентах? Голоса пациентов преобладают во время спора? Вы чувствуете, что скорее боретесь, чем спорите с пациентом? Вас утомляет такая беседа? Как вести себя с такими пациентами? Прежде всего перестаньте бороться. Если вы чувствуете, что тянете с пациентом за разные концы веревки — отпустите свой конец. Попробуйте в течение всего сеанса воздержаться от переубеждения пациента и посмотрите, что произойдет. Или сыграйте роль адвоката и согласитесь с пациентом (например, «Вы правы, Билл, Вы действительно некомпетентны».). Навязывание своих убеждений таким пациентам может только усиливать их сопротивление. Вместо этого с помощью вопросов сконцентрируйте внимание пациента на его сильных сторонах (например, «Как Вы думаете, Билл, что Вы могли бы сделать для решения своей проблемы?»).

2. «Да, но…» тип пациентов. Пациенты, реагирующие на ваши (138:) высказывания фразой «да, но…», демонстрируют другую форму активного сопротивления. «Да, но…» в действительности означает «нет». Такие пациенты играют роль беспомощных людей и им часто удается и врача сделать беспомощным. Проверьте, не связано ли их сопротивление с вашим поведением; может быть вы выбрали для дискуссии непринципиальные вопросы или просто ведете разговор ни о чем? Возможно пациенты не хотят вас слушать потому, что приписывают вам некоторые черты людей из своего окружения, кто доставляет им беспокойство. Например, у пациентов может быть нежелание воспринимать предложения любого человека, кого они считают авторитарным. В таких случаях можно привлечь на свою сторону кого-либо из близких людей пациента, например, супругу, сестру или брата, близкого друга, кому в данный момент пациент доверяет больше. Если этот человек подтверждает ваши взгляды, то вы увеличиваете шансы пациента на правильное восприятие ваших взглядов. Другим возможным объяснением поведения пациентов по типу «да, но…» является просто их нежелание измениться. В таких случаях полезно спросить себя: «Какую компенсацию имеет пациент за свое поведение?» Иначе говоря, какие положительные или отрицательные факторы подкрепляют данное поведение или иррациональные верования? Например, одна наша пациентка часто шумно обвиняла своих друзей за то, что они звонили ей реже, чем она хотела бы. Каждую попытку дискуссии она парировала фразой «да, но…». Мы поняли, что она застряла на обвинении других с тем, чтобы избежать обвинения и исследования себя. Раскрыть подобную мотивацию помогает прием незавершенного предложения. В данном случае пациентку можно попросить завершать столько раз, сколько сможет, следующее предложение: «Обвинять других хорошо тем, что …».

3. Интеллектуальный пациент. РЭПТ трудно проводить с интеллектуально одаренными пациентами, потому что они защищаются от исследования себя с помощью интеллектуализации. Они могут одолеть терапевта в аргументированном споре, могут оказаться сильнее в логике и выглядеть очень рациональными. Зачем тогда они приходят к врачу и продолжают ходить на сеансы? Потому, что у них есть эмоциональные проблемы, которые они не осознают или не могут вербализовать. С такими пациентами вместо состязания в логике лучше сосредоточиться на эмоциональных проблемах и использовать экспериментальные упражнения и техники воображения. Однако, очень вероятно, что такие пациенты отвергнут данную тактику врача и откажутся делать все, что они считают «глупым». В ответ на это можно возразить: «Хорошо, нервничать и расстраиваться по пустякам тоже глупо. Вы считаете мое упражнение более глупым?»

4. Интеллектуально ограниченный пациент. Будет уместным признать, что дискуссия в поисках лучшего решения проблемы подходит (139:) не всем пациентам. Мы имеем в виду: (1) маленьких детей, (2) пациентов с ограниченным интеллектом, (3) больных с серьезными повреждениями мозга, (4) психотических больных, патологические процессы которых исключают логическое мышление, (5) пациентов с сильной тревогой, выраженность которой не позволяет им четко мыслить. Перечисленным группам пациентов лучше предложить для повторения готовые защитные рациональные утверждения, рекомендуемые Мейхенбаумом (Meichenbaum, 1977) и изложенные в следующей главе. Важно побудить пациентов повторять эти рациональные верования между сеансами.

5. «Это не помогает» тип пациентов. Пациенты, начинающие изучать РЭПТ и нетерпеливо ожидающие быстрого улучшения, нередко высказывают типичные претензии. Мы приводим для иллюстрации этой проблемы несколько примеров и даем рекомендации по разрешению затруднительных ситуаций:

 

Первый пример:

П: Я говорю себе: «Я не обязан, я просто хочу», но это мне не помогает, я не становлюсь спокойнее.

В: Джим, это просто говорит о том, что на самом деле ты не отказались от понятия «обязан».

П: Как я могу это сделать?

В: Ищи у себя иррациональные верования и критически анализируй их. Спрашивай себя: «Где факты?» Будь ученым. Мы не потому считаем землю круглой, что это хорошо звучит, а потому что располагаем доказательствами. Где доказательства, что ты обязан хорошо учиться в школе?

 

Второй пример:

П: Я понимаю это разумом, но я не чувствую себя лучше.

В: Когда Вы говорите, что понимаете это «разумом», это на самом деле означает, что вы слабо понимаете. А большую часть времени Вы верите в свое иррациональное мнение и верите сильно. Вы пытаетесь себя переубедить?

П: Я не очень старался.

В: Правильно. Вы не сможете сильно верить в это, пока не начнете жить и действовать согласно этой вере. Что могли бы Вы сделать на этой неделе, чтобы доказать себе, что Вы не нуждаетесь в любви Мэри?

 

Третий пример:

П: Я знаю как важно жить и мыслить рационально, но когда я попадаю в реальную ситуацию, я это не чувствую.

В: Вы не сможете чувствовать себя более расслабленным, если не отрепетируете заранее свои действия. Давайте прямо сейчас повторим, как Вы будете справляться с тревогой, давайте отработаем (140:) модель вашего поведения. Четвертый пример:

П: Я понимаю суть дискуссии, но я не знаю как это делать без Вас. Я все еще быстро становлюсь тревожным и тогда появляются навязчивости.

В: Хорошо, Мэри, давайте использовать ваш симптом как ключ для следующей цепочки рассуждений: «У меня появились навязчивости. Почему? Чтобы избежать тревоги. Из-за чего я тревожусь? Из-за некоторых мыслей. Какие у меня иррациональные мысли? Сейчас я буду их оспаривать». Вы видите, как тесно ваши симптомы взаимосвязаны? Ваши навязчивости отчасти являются избегающим поведением, они отвлекают Вас от вашей тревоги. Вместо того, чтобы отвлекать себя, используйте навязчивости как сигнал для открытого столкновения с ней и преодоления этого состояния. А сейчас повторите все, что я Вам сказал и мы проверим, поняли ли Вы меня.

 

Суть приведенных выше примеров заключается в том, что пациенты часто придерживаются ошибочного мнения о существовании как интеллектуального, так и эмоционального осознания (инсайта). Концепция эмоционального инсайта противоречит основному принципу РЭПТ, согласно которому мысли определяют эмоции. Кроме того, сама эта концепция не имеет отношения к существу дела; люди просто не в состоянии достигать инсайта со своими внутренними органами. Когда пациент заявляет, что у него наступило интеллектуальное осознание, но не эмоциональное, психотерапевт интерпретирует это высказывание либо как проблему «знаю, но не верю» рациональным верованиям, либо как нестойкость этой веры. В обоих случаях важно прояснить ситуацию и более активно поработать над ней.

Мы осветили основы ведения дискуссий и надеемся, что теперь у вас есть схема, которая поможет проводить дискуссии эффективно. Однако, в РЭПТ терапевтическая работа не заканчивается дискуссией. Конечная цель дискуссии состоит не в том, чтобы травмирующее событие исчезло, а в том, чтобы помочь пациенту принять А, если его изменить нельзя, либо спокойно и методично пытаться изменить А, если это возможно. Вполне вероятно, что для достижения этой цели потребуется немало поработать как во время сеансов, так и между ними. В следующей главе мы рассмотрим некоторые аспекты работы во время сеансов. (141:)

Тип материала: 

Счетчик