Преодоление затруднений в дискуссии

Изложив общие принципы дискуссии, мы осознаем, что у вас могут возникнуть затруднения во время практической работы. В этой главе мы попытаемся предвосхитить некоторые типичные затруднения, с которыми сталкиваются начинающие психотерапевты, и предложим способы их разрешения. Большинство проблем возникает с теми пациентами, кто не понимает аргументы врача, либо не верит им. Итак, после дискуссии с пациентом об его иррациональных верованиях, проверьте, правильно ли он вас понял.

Спросите себя: «Не говорит ли пациент просто правильные слова фактически не веря этому? Не подыгрывает ли мне пациент с тем, чтобы заслужить мое одобрение?» Как можно определить, не «попугайничает» ли пациент? Мы предлагаем четыре способа:

1. Если пациент приходит на сеанс в состоянии явного эмоционального дистресса или вы можете вызвать у него эмоциональную реакцию с помощью повторного проигрывания травмирующей ситуации в воображении, то вы можете проверить правильность понимания пациентом дискуссии по признакам снижения напряжения. Выясните, может ли пациент успокоить сам себя во время сеанса. Отличный способ проверки — количественная оценка дистресса в цифрах. Как описано в главе 4, мы советуем оценивать уровень дистресса по шкале SUDS в начале и в конце сеанса; снижение уровня дистресса в конце сеанса убедительно свидетельствует об эффективности дискуссии.

2. Иногда вы не сможете увидеть результат за один сеанс; доказательства эффективности лечения появятся позднее. Однако, важно проверять соответствие мыслей и чувств поведению пациента на протяжении всего курса лечения. Например, если пациент утверждает, что теперь он «знает», что нет ничего ужасного в том, если девушка отклоняет предложение встретиться, но при этом продолжает избегать женщин, врач заострит внимание на этом несоответствии и подчеркнет пациенту разницу между понятиями «знать» и «верить». Можно знать теорию Маркса или (134:) католические догмы, но не верить им.

3. Третий способ проверки понимания пациентом смысла лечения заключается в приглашении на сеанс близких пациента; конечно, это можно сделать только с согласия пациента и убедившись, что он понимает для чего это делается. На таких встречах психотерапевт задает родственникам вопросы, такие как: «Замечаете ли Вы какие-либо изменения в поведении X?» или «Как на самом деле X себя ведет?». Несовпадение оценок близких и самого пациента позволяет психотерапевту заключить: «Видите, Джек, похоже Вы на самом деле не верите этому. Нам есть с Вами над чем поработать!»

4. Поскольку некоторые пациенты остаются сравнительно пассивными в лечении (часто потому, что психотерапевты слишком активны), полезно выявить возможности пациентов дискутировать самостоятельно. Хороший прием проверки понимания пациентом задачи — предложить ему заполнить форму самопомощи в качестве домашней работы между сеансами. Если он не может правильно выполнить это задание, то, возможно, он не понимает сущности лечения. Тогда на следующем сеансе полезно проработать еще раз ключевые моменты лечения и исправить ошибки, которые пациент допустил при заполнении формы. Второй прием проверки понимания пациентом известен как смена ролей (Kassinove and DiGiuseppe, 1975), когда ему предлагают поменяться ролями с психотерапевтом. Смена ролей предоставляет пациентам возможность продемонстрировать, как они могли бы помочь кому-либо с такой же проблемой, как у них. Этим приемом врач может оценить, в какой степени пациент понимает ведущуюся с ним дискуссию и насколько ответственно он подходит к исправлению своих ошибочных верований.

Непонимание пациента не всегда бросается в глаза. С целью проверки полезно внимательно слушать пациента и отмечать выбор слов и интонации. Большое значение имеют оценочные высказывания о себе, такие как: «Я некомпетентен». Пациенты могут не осознавать, но когда они говорят: «Я являюсь X», они не отделяют подлежащее от сказуемого. Помогите им перефразировать такие высказывания более правильно (например, «Я поступил некомпетентно». Обратная связь, которую пациенты получают от своей речи, может способствовать сохранению иррациональности мышления до тех пор, пока врач не исправит их высказывания. Можно также научить пациента избегать обратной связи со словами, отражающими депрессивное состояние, такими как «боль», «страдание», «больной», «плохой». Для этого опускаются слова с негативным содержанием и предложение формулируется иначе. Например, вместо фразы «Я чувствую себя несчастным» лучше сказать: «Я не чувствую себя настолько жизнерадостным, насколько хотел бы».

 

Если у вас не развита способность активного слушания, вы (135:) можете пропустить малозаметные элементы, из которых складываются иррациональные верования пациентов. Одна из проблем начинающих психотерапевтов заключается в склонности наблюдать во, время сеанса не столько за поведением пациентов, сколько за своими собственными действиями. Психотерапевт может отслеживать свое поведение, задавая себе при этом много вопросов, например: «Хорошо ли я выполнил последний прием? Что умного я скажу пациенту после этого?» и т.д. Следующее упражнение поможет проверить ваши навыки активного слушания. Включите запись последнего сеанса и останавливайте ее примерно через каждые две минуты и спрашивайте себя: «Что пациент только что сказал?» Затем вернитесь назад и проверьте, насколько правильно вы воспроизвели высказывания пациента. Помните, не нужно фокусироваться на своем поведении во время сеанса, постарайтесь внимательно слушать пациента.

 

Обращайте также внимание на голос пациента, отмечайте те или иные проявления аффекта. Пациентка может сказать: «Мне особенно нечем заинтересовать мужчин». Психотерапевт может не обратить внимание на эту фразу, если она произнесена тусклым голосом, и тогда иррациональные верования, заложенные в этой фразе, не будут подвержены критическому анализу.

Однако, если пациентку прервать и попросить повторить высказывание более эмоционально, то психотерапевт смог бы помочь ей разобраться в собственных заблуждениях.

Часто пациенты не выражают полностью свои мысли ; они используют лингвистическую стенограмму. За такими сокращениями могут скрываться иррациональные мысли. Например, молодого человека попросили встать лицом перед группой и без подготовки выступить по обсуждаемой проблеме. Когда его спросили, о чем он подумал в момент получения задания, он ответил: «Я подумал: «О боже, о чем я буду говорить?»« Вы узнаете в этом ответе признаки иВ? Люди обычно не взывают к богу, если не начинают драматизировать ситуацию. Сам вопрос «О чем я буду говорить?» подразумевает, что он волнуется и не знает о чем говорить. Восклицание «О боже» служит дополнительным индикатором его тревоги и верования, что ему придется сделать то, о чем его просят. Это восклицание означает, что он ощущает себя попавшей в ловушку жертвой ситуации. Итак, как мы видим, в таком простом предложении содержится столько много скрытой информации.

Как помочь пациенту осознать невысказанные верования? Можно шаг за шагом переводить его скрытые мысли в обычную речь; например, помогите пациенту его вопрос «О чем я буду говорить?» перефразировать в утверждение «Я не знаю о чем говорить». В этот момент уместно также спросить: «Как Вы себя чувствуете в связи с данной ситуацией?» Без такого наводящего вопроса пациенту трудно понять, как он будет реагировать в (136:) данной ситуации. Когда пациент может оценить свое состояние, например: «Я чувствую тревогу», врач получает в свое распоряжение А и С. Для выявления невысказанного верования полезно применять фразу «потому, что»:

В: Вы беспокоитесь о том, что не знаете что сказать потому, что ...

П: Потому, что я мог бы выглядеть глупым.

В: И если бы я выглядел глупым ...

П: Это было бы ужасно!

Даже если вы не используете стандартный анализ по схеме А-В-С во время беседы с пациентом, тем не менее было бы лучше использовать его хотя бы в тот момент, когда вы слушаете пациента. Когда вы прослушиваете запись рассказа пациента, записывайте А, В и С по мере их выявления, а также помечайте на полях ваших записей ключевые слова. После того, как вам удалось выявить все скрытые В, продумайте тактику предстоящей дискуссии.

Когда мы начали заниматься РЭПТ, мы были удивлены и огорчены тем, что после, как нам казалось, образцовых дискуссий пациенты, возвращаясь на сеанс через неделю, повторяли свои иВ. Нам потребовалось определенное время чтобы понять, что РЭПТ не является чудодейственным лечением; хотя обучение за один сеанс может быть успешным, это происходит далеко не всегда. Большинство пациентов в течение длительного времени культивировали свои иВ и они не спешат от них отказываться. Успех обычно приходит только после повторных дискуссий по одной и той же проблеме и после выполнения различных домашних заданий. Начинающие психотерапевты допускают ошибку, когда после двух-трех сеансов РЭПТ приходят в уныние, если не наступает быстрое улучшение, и пытаются найти магический способ излечения в других методах психотерапии. Хотя мы признаем, что РЭПТ не во всех случаях является необходимым и достаточным методом лечения, тем не менее мы советуем активно лечить этим методом. Если в психоанализе требуются годы для достижения результата, то несколько сеансов дискуссий не выглядят чем-то неразумным. Возможно придется потратить даже несколько месяцев на обсуждение серьезной проблемы прежде чем пациент «увидит свет». Поэтому не бойтесь некоторой «избыточности» общения; избыточность важна при любом общении и может быть особенно важной в психотерапии.

По мере продвижения лечения важно уделять внимание не только рациональным верованиям, но и самому процессу дискуссии. После одного-двух сеансов обсуждения иВ пациента, возникает соблазн дать иррациональным верованиям рациональные альтернативы. Однако, дискуссия — это прежде всего задавание вопросов об иВ, а не механическая замена их на рациональные верования. В РЭПТ важно научить пациентов (137:) научному мышлению, умению искать факты в подтверждение гипотезы; эти навыки не будут сформированы если иВ механически заменить на рВ. Если пациент не научится задавать вопросы самому себе, он не сможет широко пользоваться приемами РЭПТ в своей жизни.

У начинающих психотерапевтов иногда формируется другой неподходящий стиль работы, мы называем его «дергающий спорщик». Каждый раз, когда они слышат слова «необходимо», «должен», «обязан» или «ужасно», эти врачи тут же спрашивают: «Где доказательства?» Такой подход бьет мимо цели. Напомним, что эти слова вредны не сами по себе, а из-за убеждений, которые выражаются с помощью этих слов. Эти слова часто употребляются в повседневной жизни как средства выразительности. Например: «Бифштекс был ужасный», «Ты должен посмотреть новый балет» или «Мне необходима чашка кофе». Итак, «дергающий спорщик» может заниматься псевдопроблемами. Хотя в действительности люди могут ошибаться в отношении качества бифштекса или необходимости посмотреть балет, такие верования не имеют отношения к эмоциональным расстройствам. Итак, прежде чем переходить к дискуссии, убедитесь, что вы выявили действительно важные иВ, иначе вы просто создадите новые слова-табу. Есть ли смысл в том, что можно употреблять слово «дерьмо», но нельзя говорить «должен»?

Тип материала: 

Счетчик