Преодоление проблем с домашними заданиями

Когда пациент приходит на следующий сеанс, не забудьте сначала проверить домашнее задание. Если пациент не поднимает на сеансе новые, более важные проблемы и не находится в состоянии сильного дистресса, то, начав сеанс с проверки домашнего задания, вы придаете курсу лечения целостность и системность.

Пациенты могут ожидать изменения домашних заданий каждую неделю, как это бывает в школе или при лечении у интерниста, подбирающего лекарства и их дозировки. Однако, пациентам, возможно, придется в течение нескольких недель выполнять одно и то же поведенческое задание, прежде чем наступят когнитивные и эмоциональные изменения. Будьте внимательны к ожиданиям пациентов; если не исправить неоправданные ожидания, они могут вести к депрессивным мыслям («О боже, у меня нет никакого улучшения»), усиливающим состояние дистресса.

Что делать, если пациент не выполнил домашнее задание? Сначала следует разобраться в причинах отказа, что может дать ценную диагностическую информацию о системе верований пациента. Невыполненное или незаконченное домашнее задание можно рассматривать как новое Активирующее событие, которое может вызвать дополнительный эмоциональный дистресс. Обсуждая эту ситуацию можно задать пациенту следующие вопросы:

 

В: Как Вы себя чувствуете в связи с тем, что Вы не выполнили домашнее задание?

П: Ужасно.

В: Ужасно? Что это значит?

П: Я чувствую свою вину. Я должен был выполнить домашнее задание.

В: Вы считаете, что должны были выполнить задание? Почему Вы должны?

П: Потому, что я чувствую себя так ужасно из-за того, что не сделал задание.

В: Как Вы думаете, чувствовали бы Вы себя по-другому, если бы не говорили себе, что Вы должны? Попробуйте сказать себе сейчас, что было бы хорошо, если бы Вы выполнили задание, но Вы не (216:) выполнили. Это плохо. Но Вы постараетесь сделать это на следующей неделе.

П: Я не сделал задание. Это плохо. Я постараюсь сделать его на следующей неделе.

В: Чувствовали бы Вы себя лучше, если бы так считали?

П: Да; было бы лучше, если бы я думал именно так по поводу данной ситуации.

В: Хорошо, Вы можете как-то напоминать себе думать о ситуации таким образом?

П: Как?

В: Что бы Вы сделали, чтобы не забыть купить молоко в магазине?

П: Я бы записал это! Я буду теперь записывать. Как мне лучше записать это?

 

Депрессивные мысли могут возникать в результате невыполнения домашнего задания, как в приведенном выше случае, либо они могут быть причиной невыполнения предписаний. Например, пациента может остановить такая мысль: «Это безнадежно — зачем пробовать?» Сам пациент обычно не может ответить на этот вопрос. Психотерапевт может помочь пациенту изменить свое мнение о собственной беспомощности и найти веские аргументы, почему было бы полезно попробовать справиться с заданием.

Не бойтесь прямо спросить пациента, почему он не справился с заданием. Почему это было так сложно сделать? Следует проверить вполне вероятную гипотезу о том, что пациент оценил очередное задание как значительно более сложное, чем предыдущее. Как мы уже отмечали, специалисты по РЭПТ стремятся использовать технику наводнения, т.е. побуждают пациентов продвигаться вперед большими шагами, а не маленькими. Хотя теоретическая концепция техники наводнения вполне обоснована, на практике бывает иногда полезно вернуться назад к более легким заданиям на 1-2 ступеньки и предложить пациенту выбрать задание, которое он охотно взялся бы выполнить. Помните, что задача заключается в том, чтобы побудить пациента выполнять самостоятельно поведенческие задания, иногда требуется проявить терпение и выдумку, чтобы трудное задание разделить на несколько более простых. Например, если пациенткой является зависимая несамостоятельная взрослая женщина, которая всегда каждый день звонит матери и вместе с тем хочет стать более самостоятельной, то она может отказаться от домашнего задания не звонить матери в течение недели, но для начала она могла бы согласиться воздержаться от звонков в течение двух дней. Успех в более легком задании поможет пациентке принять решение попробовать справиться с более сложным заданием.

Психотерапевту полезно также выяснить, в какой степени задание (217:) устраивает пациента. Возможно, пациент более охотно слушал бы пленку, чем читал книгу. Возможно, подросток предпочел бы прочитать вместо большой книги маленькую брошюру. Возможно, женщина будет охотно выполнять релаксационные упражнения дважды в неделю, но «не сможет найти время» заниматься ежедневно. Хотя врач старается убедить пациента работать активно и постоянно, для начала полезно похвалить пациента за выполнение любого домашнего; в конце концов, обучение реальную ситуацию; чем меньше он будет работать, тем медленнее будет наступать улучшение. У пациентов всегда есть выбор, но врачу следует убедиться, что пациент хорошо осознает последствия своего выбора.

Как вы сами чувствуете себя, когда узнаете, что пациент не сделал домашнее задание? Вы становитесь раздраженным? Если да, то было бы разумно исследовать свои собственные категоричные требования и критически обсудить их. Или вы испытываете тревогу или депрессию? Тогда поищите у себя такие мысли, как «Если бы я был хорошим врачом, он бы сделал это задание» и обсудите их. Домашние задания действительно могут быть диагностическим инструментом.

Пациенты, не выполняющие домашние задания, часто имеют «постоянные непредвиденные обстоятельства» (Ellis and Knaus, 1977). Пациенты все время находят оправдания, почему они не начали выполнять задание сегодня и страстно клянутся начать завтра; когда наступает завтра, все повторяется сначала. Например, «Сегодня слишком суматошный день, я займусь релаксацией завтра» или «Сегодня я чересчур взволнован для тренировок, я завтра займусь по-настоящему».

Сходная проблема возникает в случае «двойных затруднительных обстоятельств» (Ellis and Knaus, 1977). Вот несколько примеров. Пациентка с анорексией жалуется на отсутствие друзей. Хотя она заявляет на желание приобрести друзей, врач узнает, что она недавно дважды отказалась пойти в гости. Почему? В гостях будет предложена еда, а она, страдая анорексией, считала, что все еще имеет избыточный вес и ей необходимо похудеть на 5 кг. Более распространенным примером данной проблемы является курильщик с избыточным весом, желающий бросить курить и похудеть. Ни одну из этих задач он решить не может, потому что считает, если он бросит курить, он начнет поправляться, а если он начнет соблюдать диету, он будет больше курить.

Подобные проблемы отражают состояние низкой фрустрационной толерантности. В таких случаях лучше всего прямо высказать возражения пациенту и спланировать последовательность действий при тех или иных возможных внешних обстоятельствах. Так, курильщику в приведенном выше примере можно сообщить, что у него есть три варианта действий: (1) он мог бы бросить курить и в течение первых, самых трудных, недель (218:) после этого ему не следовало бы беспокоиться о своем весе; (2) он мог бы сначала постараться похудеть на 5 кг и затем бросить курить; (3) он мог бы одновременно бросить курить и начать снижать вес, это было бы просто труднее. Итак, пациенту объясняют, что эти две проблемы можно решать независимо друг от друга. После того, как выбрана стратегия, можно продумать тактику действий.

Для лечебного процесса очень важно побудить пациентов выполнять домашние задания, здесь почти все действия психотерапевта будут оправданы, если они помогают добиться согласия пациентов. Особенно важно, чтобы пациенты сами это понимали. Там, где возможно, полезно придумать систему вознаграждения пациента за успешное выполнение домашней работы. Это не означает, что пациенты обязаны «добиться успеха» и получить то, что они хотят. Успехом можно считать уже то, что они работают над заданием. Вместе с тем иногда даже желательно чтобы пациентам не удавалось справиться с заданием и они отказывались от новых попыток из-за низкой фрустрационной толерантности. Это помогает психотерапевту научиться давать пациенту посильные задания в соответствии с результатами выполнения предыдущего предписания. Конечно, давать задания нужно с учетом клинического состояния пациента. Так, слишком трудные задания противопоказаны депрессивным больным и другим пациентам, состояние которых требует пристального врачебного внимания.

Тип материала: 

Счетчик