Начало работы с пациентом

Перед началом лечения уместно спросить у пациента, обращался ли он за помощью раньше. Это позволит врачу оценить ожидания пациента в отношении лечения. Положительные ожидания повышают вероятность успешного лечения, в то время, как несоответствие представлений пациента и врача о предстоящем лечении снижают эффективность лечения и повышают вероятность его преждевременного окончания (O'Leary and Borkovec, 1978). Поэтому целесообразно рассказать пациенту о том, что врач ожидает от него (например, не опаздывать на сеансы, выполнять домашние задания) и что врач собирается предпринять (например, познакомить пациента с принципами когнитивно-поведенческой терапии). Лучше всего сообщить пациенту об этом при первой встрече, после того, как он расскажет об основных проблемах.

Пациенты часто воспринимают терапию как возможность «излить душу» врачу и заслужить сочувствие. Хотя таким приемом можно облегчить состояние, но это будет паллиативное средство, так как пациенты не смогут осознать, что они сами ответственны за свое эмоциональное состояние. Поэтому очень важно, особенно для новых пациентов, чтобы психотерапевт сразу объяснил, в чём будет заключаться лечение и какие конкретные действия потребуются от пациентов.

В: Я буду Вам показывать, как можно научиться управлять своими чувствами и избавляться от отрицательных эмоций. С этой целью я буду заострять Ваше внимание на Вашем ошибочном восприятии мира и буду просить изменить некоторые взгляды и отказаться от заблуждений. Я буду давать домашние задания, чтобы помочь Вам изменить свои мысли или поведение, создающие проблему, буду просить Вас читать специальные книги и слушать пленку. Самое славное для Вашего успеха — быть активным в процессе лечения. Я (всего лишь) врач, а не волшебник. Я могу Вам помочь, могу дать (29:) совет, но работу будете делать Вы.

Знать о предшествующем лечении полезно еще и потому, что это помогает врачу избегать чужих ошибок. Возьмите себе за правило не делать то, что до этого другой врач делал без эффекта или, по крайней мере, обставьте это иначе. Если врач, пытавшийся применить какой-то лечебный прием, был неопытен, можно попробован, этот прием еще раз. Но, чтобы избежать у пациента предчувствия неудачи, назовите этот прием как-нибудь иначе. Итак, не забудьте спросить; «Чем Вы занимались с Вашим бывшим врачом? Что, по Вашему мнению, помогало, а что нет?» Иногда пациент может ответить: «Тот врач никогда не говорил со мной о том, что действительно меня беспокоило». В этом случае мы не упустим возможность спросить: «Что же Вас беспокоило?» Если пациентка отвечает, например: «Когда мне было четырнадцать лет, меня изнасиловали», то терапевт продолжит: «Тогда давайте поговорим об этом. Мне кажется важно начать с этого».

РЭПТ, как и поведенческая терапия, направлена на решение проблем, и уже в начале лечения врач ориентирует на это пациента. Например, психотерапевт может сказать: «Вы говорите, что в последнее время находитесь в подавленном состоянии. Хотелось бы знать, беспокоит ли Вас что-то еще помимо этого?» Если пациент перечисляет целый ряд жалоб или затруднений, врач просто спрашивает: «Какую проблему Вы бы хотели обсудить в первую очередь?» В последующих сеансах врач может начать так: «Над какой проблемой Вы бы хотели поработать сегодня?» или «На прошлой неделе мы обсуждали такую-то проблему. Как Вы за истекшую неделю над ней поработали?» Лучше начинать сеанс именно такими, а не более общими вопросами (например, «Как прошла неделя?»), чтобы не отвлекаться от решения конкретных проблем.

Многие психотерапевты стараются уже на первом сеансе помочь пациентам научиться квалифицировать свои проблемы в терминах РЭПТ; обнаруживать свои иррациональные верования, причиняющие беспокойство и создающие проблемы, и научиться осознавать сам процесс рождения таких верований. Сам Эллис с первых шагов терапии занимает активно-директивную позицию. Возможно, благодаря своему темпераменту, богатому клиническому опыту, большому авторитету диагностическому чутью, Эллис работает с пациентами в быстром темпе, и начинающие врачи считают, что должны следовать его примеру. Эта точка зрения ошибочна, поскольку неопытным психотерапевтам трудно повторить стиль работы Эллиса, да это и не всегда желательно. Другие опытные специалисты по РЭПТ имеют свой собственный, также эффективный, стиль работы.

Хороший способ понять состояние пациента — вспомнить свой собственный опыт обращения к психотерапевту, особенно первый сеанс, (30:) если же такого опыта нет, попробуйте поставить себя на место пациента. Представьте как оказываетесь в новой обстановке, перед вами совершенно незнакомый человек и вы пытаетесь обсудить свои самые сложные или глубоко личные проблемы. Как бы вы тогда себя чувствовали, способствовало бы ваше состояние открытой дискуссии?

Самораскрытие является важным условием успешной психотерапии, хотя в большинстве других ситуаций такое самораскрытие считается неприемлемым. Поэтому, возможно, пациенты не привыкли к самораскрытию или не знают, как это сделать. Во многих семьях мало говорят о чувствах и мыслях, поэтому такого опыта многим не хватает. Кроме того, самораскрытие, требующееся для терапии, может подавляться страхом. Особенно трудным самораскрытие может оказаться для детей и подростков. Часто только в старшем юношеском возрасте, когда формируются близкие дружеские отношения или приходит любовь, подростки начинают делиться личными секретами.

Часто психотерапевты не распознают это несоответствие ожиданий по поводу самораскрытия. Некоторые врачи ожидают от пациентов свободного обсуждения своих личных проблем, в то время, как у пациентов такого намерения может не быть. Когда пациент не раскрывается, некоторые врачи объясняют это сопротивлением или глубоким психологическим конфликтом, но мы советуем избегать таких оценок. Рассмотрите и другие возможные объяснения, например, трудности самораскрытия могут быть связаны с ригидностью поведения или со страхом.

Если самораскрытие отсутствует с самого начала, поддержите пациента и помогите личным примером. Высказывайте одобрение каждый раз, когда пациент делает попытку раскрыться и покажите на собственном примере, что это безопасно и очень нужно для лечения. Помимо этого, желательно снять у пациента страх самораскрытия; это будет трудно сделать, если врач слишком активен и нетерпелив.

Расслабьтесь. Нет необходимости разрешить проблемы пациента прямо сейчас. Для того, чтобы правильно оценить проблемы, требуется время на знакомство с пациентом и на изучение особенностей его мышления. Пациенты охотнее обсуждают свои личные проблемы, если видят искреннее желание врача выслушать. Итак, для тех начинающих психотерапевтов, кто в качестве примера для подражания имеет стиль работы только доктора Эллиса, выскажем предостережение: иногда лучше притормозить и дать возможность пациенту высказаться.

Вполне возможно, что иногда Вы будете чувствовать себя неуютно в новой роли активно-директивного психотерапевта или ощущать собственное бессилие, когда признаки иррационального мышления пациента будут слабо выражены или совсем незаметны. В (31:) таких случаях лучше обратиться к собственному когнитивному стилю. Не расстраиваете ли Вы себя требованием, чтобы пациент полностью раскрылся? Не затаилось ли у Вас ошибочное представление, что пациент должен выздороветь и очень быстро?

Неловкость в процессе самораскрытия может быть отчетливо заметна, если пациент считает свое обсуждаемое поведение социально неприемлемым. Такие проблемы, как гомосексуальность, беспорядочная половая жизнь, суициды могут быть отнесены к этой категории. Возможно врачу придётся в течение нескольких сеансов устанавливать атмосферу доверия до того, как подобные проблемы можно будет обсуждать. Пациенты могут также в течение всего сеанса рассказывать о второстепенных проблемах, а после окончания сеанса могут «случайно упомянуть» о действительно серьезной эмоциональной проблеме. Терпение, поддержка и аргументация психотерапевта помогают пациенту постепенно избавиться от нерешительности.

Итак, хороший контакт врача и пациента является важным фактором эффективности РЭПТ. Какие качества помогают психотерапевту установить контакт с пациентом? Ниже мы перечисляем и даем описание некоторых качеств психотерапевтов, которые выделили Роджерс (Rogers, 1951) и Каркхафф (Carkhuff, 1969).

1. Эмпатия. Эмпатия — это способность точно воспринимать состояние другого человека и умение сообщить о своем восприятии. Психотерапевт с развитой эмпатией сосредоточен не только на высказываниях пациента, но и на невербальных знаках поведения для того, чтобы более точно оценить эмоциональное состояние пациента. Во время взаимного общения врач дает знать пациенту, что осознает как положительные эмоции, так и эмоциональный дискомфорт пациента.

Более того, рациональный психотерапевт с выраженной эмпатией сообщает пациенту, что понимает не только его чувства, но и его мысли. Например:

В: Похоже Вы действительно несчастны и думаете, что было бы ужасно еще раз потерпеть неудачу.

Если и мысли, и чувства пациента отражаются врачом, то у пациента есть выбор, над чем сначала начать работу. Если отражаются только чувства, такого выбора нет. Часто пациенты слегка пугаются такого двойного отражения и изумляются тому, что врач «читает их мысли».

2. Уважение. Психотерапевт проявляет уважение, когда глубоко и искренне принимает пациента и ценит его как личность независимо от поведения. Сам факт существования пациента уже достаточен для такого уважения. Психотерапевт уважает право пациента самому принимать решения, даже если они ошибочны, поскольку на ошибках можно многому научиться. (32:)

Как уважающий пациента врач Вы не отвергаете пациента и не опекаете его чрезмерно. Вместо этого Вы помогаете пациенту приобрести независимость и уверенность в своих силах.

Психотерапевт показывает пациенту, что уважает его, несмотря на разногласия по каким-то вопросам философии жизни. Итак, в РЭПТ врач проводит четкое разграничение между самим пациентом и его ошибочными мыслями и поведением.

3. Теплота. Теплое отношение к пациенту проявляется мягким прикосновением, улыбкой и другими невербальными знаками одобрения, а также озабоченностью в связи с проблемами пациента,

Психотерапевт также проявляет заботу и теплое отношение к пациенту, когда внимательно наблюдает за его поведением, задает уточняющие вопросы, когда припоминает какие-то детали из жизни пациента, когда мягко шутит и когда пытается активно помочь разрешить какую-то сложную проблему.

4. Искренность. Чтобы быть искренним, нельзя фальшивить или играть какую-то роль. Держитесь так, чтобы ваше вербальное и невербальное поведение соответствовали друг другу. Ваше поведение во время сеансов и вне лечебной обстановки не должно резко отличаться.

В РЭПТ Вы придерживаетесь данных рекомендаций и, возможно, сделаете еще шаг вперед. Активное несогласие требует искренности, а искренность в свою очередь требует честности. Поэтому психотерапевт открыто выражает свое несогласие с пациентом, вопросы задает прямо и на вопросы пациентов отвечает без колебаний.

5. Конкретность. Конкретность предполагает целенаправленность действий врача в работе над проблемами пациентов. Внимание к деталям имеет большое значение и врач задает много уточняющих вопросов пациенту о его ситуации (что, почему, когда, где, как). С помощью конкретных примеров психотерапевт помогает пациенту подробно исследовать свою ситуацию.

С особой тщательностью врач изучает особенности восприятия, мышления и эмоций пациента. В первую очередь следует обращать внимание на детали когнитивной сферы больного, а не на подробности внешних обстоятельств (А).

6. Конфронтация. Конфронтация используется в случаях, когда врач обнаруживает несоответствие (а) между отдельными высказываниями пациента, (в) между вербальной и невербальной информацией сообщаемой пациентом, (с) между взглядами пациента и врача на проблему. Конфронтация требует смелости, но вместе с тем является одним из самых действенных и мощных инструментов врача. Например, психотерапевт может сказать: «Мэри, Вы говорите, что не сердитесь, но при этом сидите со сжатыми кулаками!» или «Вы говорите, Фред, что у Вас нет проблем, но что Вы делаете здесь в тюрьме?». (33:)

Каркхафф (Carkhuff, 1969) описал несколько уровней конфронтации от очень легкой до выраженной. В РЭПТ обычно используется прямая выраженная конфронтация, что обосновывается несколькими теоретическими положениями: (а) не существует концепции «готовности» пациента к конфронтации; (в) с помощью открытой конфронтации с пациентом по поводу его поведения, которое пациент не осознавал, можно быстро сфокусировать внимание пациента на серьезной проблеме; (с) маловероятно, что конфронтация причинит вред пациентам, поскольку они не нуждаются в чрезмерной опеке. Используя прием конфронтации врач дополнительно подчеркивает свое уважение к пациенту. Тем не менее, мы советуем сначала установить хороший терапевтический контакт с пациентом, прежде чем применять самые сильные степени конфронтации.

Для установления хорошего контакта с пациентом важное значение имеют три дополнительных качества — самораскрытие врача, чувство юмора, активно-директивный стиль. Самораскрытие позволяет обмениваться жизненным опытом в процессе общения. Психотерапевт может раскрыть в подходящий момент собственные мысли, взгляды, чувства и отношения с пользой для пациента. Например, врач может сказать: «Я понимаю что с Вами происходит, Джо. Дело в том, что несколько лет назад со мной случилось то же самое и вот каким образом я с этим справился». Опыт врача, разрешившего подобную проблему, дает пациенту чувство надежды. Итак, психотерапевт может служить примером рассудительности, демонстрируя как следует поступать в той или иной ситуации. Кроме того, врач сам показывает, как можно раскрываться, проявляя тем самым доверие к пациенту. Такое поведение врача превращает одностороннее общение во взаимное. Однако, самораскрытие психотерапевта полезно только в подходящей ситуации; врач может проверить себя вопросом: «Что это даст пациенту, если я расскажу ему сейчас о себе то-то и то-то?» Следует помнить, что самораскрытие врача имеет целью установление терапевтического контакта с пациентом и демонстрацию разумного поведения.

В РЭПТ поощряется развитие и использование здорового чувства юмора. Конечно, в общении с пациентом не может быть насмешливого тона, но безобидная шутка по поводу события, значение которого пациент сильно преувеличивает, может помочь ему более объективно оценить ситуацию. Приведем отдельные короткие примеры применения юмора в РЭПТ:

В: Похоже, что Вы являетесь хорошим примером перфекционизма. Вам от этого мало проку, но одно удовольствие наблюдать, как хорошо эта черта у Вас развита!

Чтобы привлечь внимание пациента к его чрезмерной требовательности, врач может сказать: «Вы, кажется, придерживаетесь (34:) перевернутого золотого правила. Помните золотое правило? Относись к другим так, как хочешь чтобы относились к тебе. Тогда перевернутое золотое правило гласит: «Пусть окружающие относятся ко мне так, как я к ним!»

Как отмечает Эллис (1977d, p. 269), «Само чувство юмора не лечит эмоциональные проблемы. Но отказ воспринимать неудачи слишком близко к сердцу часто лечит».

Многие психотерапевты считают, что нельзя установить хороший контакт с пациентом, если врач придерживается активно-директивного стиля; мы с этим не согласны. Нужно помнить, что основой терапевтических взаимоотношений является не дружба, а профессионализм, доверие, уважение и стремление помочь пациенту измениться. Итак, рациональные психотерапевты — не друзья своих пациентов, хотя могли бы ими быть, а заинтересованные судьбой своих пациентов профессионалы. Поэтому вне сомнения можно установить хороший контакт с пациентом, если врач работает в директивном стиле. Это стало очевидным для нас, когда мы помогали доктору Эллису вести терапевтические группы. Уж насколько он директивен, а члены групп постоянно выражали теплое и уважительное отношение к доктору Эллису. На наши расспросы участники групп сообщали, что Эллис во всём проявлял заботу о них. Это чувствовалось в его многочисленных вопросах, полном внимании к обсуждаемым проблемам, в принятии всех участников групп и терпимости, в его способности быстро научить пациентов тому, что они могли бы делать сами для облегчения своих страданий.

Особой проблемой является установление контакта с детьми и подростками. Обычно они не сами приходят на лечение, а их приводят родители. Дети не представляют роли психолога и иногда даже не понимают, для чего их привели на прием. Хотя темп работы с детьми может быть более медленным, мы рекомендуем быть прямыми и честными с ними также, как и со взрослыми.

Первое, с чего следует начать общение с детьми, это познакомить их со своей профессиональной ролью. Многие дети считают, что если вы врач, то вы собираетесь делать уколы, сверлить зубы или делать что-то еще болезненное, что прежде делали им другие врачи. Другие дети считают, что только «сумасшедшие» ходят к психиатру и поэтому отказываются от сотрудничества, которое означало бы подтверждение их психиатрического диагноза. Кто-то из детей считает, что вас интересует только дисциплина и родители пришли посоветоваться с вами, как лучше наказать детей за их шалости.

Следующими разъяснениями можно избавить детей от этих заблуждений:

В: Джонни, я психолог. Ты знаешь, что это за профессия? (35:)

П: Нет… наверное такой врач для ненормальных людей?

В: Не совсем так. Психологи — это доктора, которые могут научить людей тому, чему сами они научиться не могут. Например, некоторые дети плохо читают и психологи помогают им научиться читать лучше. Другие дети сильно нервничают и расстраиваются по пустякам и не могут научиться не делать это. Психологи помогают им научиться не расстраиваться по пустякам. Мы помогаем детям и с другими проблемами, например, помогаем тем, кто мочится в постель по ночам, кто не умеет подружиться с ребятами, у кого есть страхи или вспыльчивость. Ты понял?

П: Да.

В: Хорошо, могу ли я чем-то помочь тебе?

Обратите внимание, сначала создается атмосфера оказания помощи, а затем четко определяются роли участников диалога, Ребенка не вводят в заблуждение, что психотерапевт — это приятель, с которым можно будет поиграть. Такая хитрость, к сожалению, довольно распространена у детских психотерапевтов и, хотя это делается из лучших побуждений, врачи рискуют потерять доверие детей.

Тип материала: 

Счетчик

 

Как правильно делать успешные букмекерские ставки.