13. КОГНИТИВНЫЙ ПОДХОД И БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Многие виды когнитивно-бихевиоральной терапии существу­ют уже долгое время. Так, Альфред Адлер был одним из первых, кто считал психотерапию не только лечением, но и обучением. Ко­нечно, он использовал когнитивные методы, как и Пол Дюбуа. Найт Данлэп (Knight Dunlap) в начале 1930-х годов разъяснил ког-нитивно-бихевиоральные (и одновременно антифрейдистские и антипсиходинамические) теории создания и поддержания дис­функциональных привычек. В последние годы многие когнитив­ные терапевты работали в этом направлении. Отметим некоторых: Аарон Т. Бек, Рогелио Диас-Гуэррера (Rogelio Diaz-Guerrera), Джон Доллард (John Dollard) и Н. И. Миллер (N. E. Millard), Виктор Франкл, Александр Херцберг (Alexander Herzberg), Глен А. Холланд (Glenn A/ Holland), Ллойд И. Хомм, Джордж Келли, Арнольд А. Лазарус, Перри Лондон, Девид Б. Линн (David B. Lynn), Адольф Мейер (Adolph Meyer), И. Л. Филлипс, Джулиан Б. Роттер (Julian B/ Rotter), В. С. Саакян, Эндрю Сольтер (Andrew Salter), Фредерик С. Торн, Даниэль Н. Винер и Дональд Р. Стипер.

Я сам начал использовать когнитивно-бихевиоральную тера­пию в 1955 году, когда разочаровался как в классическом фрейдистском подходе, так и в психоаналитических методах терапии, которые я использовал к тому времени уже более пяти лет. Я об­наружил, что традиционные психодинамические методы ведут по неправильному пути и неэффективны. Терапия, опирающая­ся на связи стимула и реакции, созданная на основе теорий Мери Ковер Джонс (Mary Cover Jones) и Б. Ф. Скиннера, кажется мне слишком атомистической и ограниченной. Так я придумал ра­ционально-эмоциональную психотерапию — соединение разум­ного анализа основной системы ценностей клиента и механизма обучения клиента методу оспаривания и уничтожения иррацио­нальных философских посылок. Неотъемлемой частью моего метода стали десенсибилизирующие упражнения и задания, с помощью которых клиент может более эффективно оспаривать свои вызывающие отклонения посылки и научиться не драмати­зировать, а принимать реальность. Вскоре я обнаружил, что ра­ционально-эмоциональная терапия гораздо более эффективна, чем психодинамический анализ, и требует гораздо меньше вре­мени и сил на терапию. Она опирается на фундаментальный принцип: люди не пассивно приучены или подготовлены к на­рушениям ранними детскими переживаниями, как утверждают фрейдисты, а активно принимают или отвергают обучение внеш­него мира. Более того, люди постоянно преобразуют себя с по­мощью своих саморазрушающих идей и могут разубеждать, пе­реобучать и перевоспитывать самих себя так, что все: их мышле­ние, эмоции и поведение — значительно изменятся. Несколько лет спустя я изложил эти принципы и начал клинически прове­рять эту гипотезу. Стали появляться практические доказательства этого подхода, в том числе исследования Т К. Барбера, В. Карл­сона, К. В. Эриксена (C. W. Eriksen), М. К. Молтсби мл., Нила И. Миллера, Милтона Рокича (Milton Rokeach) и Э. Вельтена.

Рационально-эмоциональная терапия создавалась не только как когнитивно-эмоционально-поведенческий метод рассмот­рения отклонений в поведении, но и как один из видов бихевиоральной терапии. В этом качестве ее рассматривали многие ав­торы, в частности Ганс Айзенк, Ллойд И. Хомм, Р. Р. Потташ и Дж. И. Тайлор, Джозеф Уолп и Арнольд А. Лазарус. Ее применяют множество американских и зарубежных терапевтов, есть учебный центр и специальная начальная школа. Этот вид тера­пии является одним из видов когнитивно-бихевиоральной те­рапии, которая занимает важное место в современной жизни, и значительно отличается от старых психодинамических методов лечения. На мой взгляд, психиатрам и психологам для работы с постоянными клиентами целесообразнее использовать его, а не большинство терапевтических техник, основанных на связи сти­мул-реакция (S - R).

В последнее время все больше обычных бихевиоральных те­рапевтов добавляют когнитивные элементы в свои S–R-формулировки и упражнения. Лазарусу процедура десенсибилизации Уолпа показалась такой неэффективной и скучной, что он на­звал свой метод лечения «широким спектром бихевиоральной терапии» и добавил к своему терапевтическому арсеналу роле­вую игру, рационально-эмоциональную дискуссию и другие философские техники. Хотя Уолп был сильно недоволен идеей «саморазвивающейся» методологии, некоторые ведущие прак­тикующие врачи этого направления, например Джеральд Девисон и Джозеф Каутела, в своей клинической практике гораз­до ближе к Арнольду Лазарусу, чем к Джозефу Уолпу.

Большинство «ортодоксальных» терапевтов бихевиорального направления, независимо от того, осознают они этот факт или нет, используют когнитивные (и эмоциональные) техники вместе со своими процедурами «обратного обусловливания». Ф. X. Кенфер (F. H. Kanfer) и Дж. С. Филипс (J. S. Phillips) отме­чают, что из трех обычно используемых видов бихевиоральной терапии - побуждающей, повторяющей, оперантной - только последняя действительно относится к S - R - типу, и только она похожа на методы, используемые при обучении животных. Пер­вый вид терапии включает в себя «подкрепление изменений в установках и образе мышления пациента», а второй вид «дает возможность пациенту оценить свои проблемные действия и опробовать новые ответные реакции, не опасаясь травмирую­щих последствий». Заметьте серьезный скрытый когнитивный смысл!

Б. М. Браун (B. M. Brown) в течение двух лет наблюдал за тем, как Джозеф Уолп лечит своих пациентов. Он сообщает, что терапевт неоднократно советовал клиентам «выступать за свои права». По его наблюдениям, обучающий метод отстаи­вания «часто заключается в том, что доктор Уолп "говорит па­циенту, что и как сказать", а замечания Уолпа «определенно показывают, что познание происходит во время процедуры десенсибилизации, что у пациента часто есть идеи, показы­вающие базовые установки, касающиеся предмета фобий, и что пациент, осознавая идеи и видя, что они являются пре­увеличением или искажением, может выбрать стиль мышле­ния, который больше соответствует реальной ситуации».

Другие авторы (Л. Брегер (L. Breger) и Дж. Л. МакГоф (J. L. McGaugh), Сесил X. Патерсон, М, X. Кляйн (M. H. Klein), А. Т. Дитман (A. T. Dittman), М. Б. Парлофф (M. B. Parloff) и Мер-тон М. Гилл (Merton M. Gill )) выделили когнитивные элементы и элементы межличностных отношений в предположительно бихевиоральной терапии S-R - типа. Альберт Бандура и Р. Б. Слоан указали, что в любом виде терапии, не исключая бихевиоральную, может действовать подкрепление, так как оно подтал­кивает клиента подражать поведению терапевта и принять его ценности. Даже самые осторожные и «недирективные» терапев­ты, как показал Р. Розенталь (R. Rosenthal), помогают своим кли­ентам измениться, убеждая их принять систему ценностей те­рапевта.

Бихевиоральная терапия S-R -типа работает еще и потому что она порождает у клиента позитивное ожидание или «надежду». Благодаря когнитивному убеждению, что десенсибилизация «научна» и будет работать, клиент может «позитивно мыслить» о себе и, благодаря самоубеждению, может заставить ее рабо­тать.

Все больше и больше терапевтов убеждаются в том, что S-R -терапия все-таки совместима с психодинамическими процеду­рами, но, в сущности, дополняет когнитивные методы. Прак­тикующие РЭТ врачи обнаружили, что клиентам можно пока­зать, как самостоятельно использовать принципы подкрепления, чтобы бихевиоральная терапия стала когнитивно саморе­гулируемой. Дэвид Примэк выдвинул гипотезу о том, что хотя поведение низших животных в большей степени формируется при помощи первичного подкрепления, например, пищи и питья, поведение людей вполне можно подкреплять любым дей­ствием или процессом, если они посчитают, что он принесет большее удовлетворение, чем другой. Таким образом, Ллойд И. Хомм и его коллеги обнаружили, что даже маленькие дети будут выполнять достаточно неприятное задание, например, тихо и внимательно слушать учителя, если им сказали, что их скоро вознаградят относительно приятной деятельностью, на­пример, лазаньем по канату во время перемены.

В РЭТ мы часто заставляем клиентов выполнять «неприят­ные» задания, например, доделать итоговую контрольную ра­боту или сходить к зубному врачу. При этом обязательно состав­ляется список гораздо более «приятных» мероприятий, напри­мер, разговор с друзьями или просмотр фильма, которыми кли­ент сможет заняться только после выполнения предыдущего «неприятного» задания. Таким образом, теория и практика под­крепления находят свое применение, но только когда они спе­цифично связаны с когнитивной терапией.

Хотя бихевиоральная терапия уходит своими корнями в ран­ние работы Ивана Павлова и Джона Б. Уотсона (John B. Watson), ее стали широко использовать как инструмент психотерапии совсем недавно, во многом благодаря работам Б. Ф. Скиннера, Ганса Айзенка и Джозефа Уолпа. Она может многое предложить психотерапевтам, и есть все основания верить, что ее методы получат широкое распространение. Однако даже Иван Павлов, ее главный создатель, подчеркивал важность когнитивного фак­тора или так называемой второй сигнальной системы при обу­чении людей. Важно помнить, особенно если предстоит разви­вать исчерпывающую теорию и практику психологического лчения, что человек — это вид животного, поведение которого стало как условно-рефлекторным, так и когнитивным. Человек не только способен к мышлению высшего уровня, но и часто думает о своем мышлении и обладает уникальной способностью постоянно формироваться и обучаться (перестраиваться и пе­реобучаться). Поэтому понимание и применение бихевиоральной терапии S- R - типа — важная, но не достаточная часть гиб­кой методологии терапевта. Желательно применение когнитивно-бихевиоральной терапии отдельно и вместе с другими тех­никами, которые могут оказаться полезными при работе с кон­кретным клиентом, например эмоциональными, экспериментальными или заимствованными из терапии отношений.

 

Тип материала: 

Счетчик